O que é ou quando é que se pode falar em infertilidade?
O que fazer quando não se consegue engravidar?
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Sociedade Americana de Fertilidade diz-se que um casal é infértil quando não consegue uma gravidez ao fim de um ano de actividade sexual regular sem contracepção. No entanto, a OMS defende que a realização de exames complementares de diagnóstico mais invasivos apenas deve ser considerada ao fim de dois anos de infertilidade.
Relativamente a cada casal, diz-se que a infertlidade é primária quando não houve gravidez anterior e secundária se houve gravidez, independentemente do seu desfecho.
Cerca de 90% dos casais concebem em 12 meses. Dos restantes 10%, uma percentagem elevada (≈ 50%) consegue gravidez no ano seguinte.
Estima-se que nos EUA e Europa ocidental a infertilidade afecta 10 a 15% dos casais em idade fértil.
Se está a tentar engravidar há um ano e não consegue deve procurar o seu médico assistente e explicar a situação. O médico poderá iniciar uma investigação preliminar ou encaminhar o casal para uma consulta da especialidade.
Em alguns casos, pode ser necessário iniciar a investigação antes deste período: mulheres com mais de 35 anos, mulheres com menstruações irregulares, antecedentes de doença inflamatória pélvica ou cirurgia pélvica anterior.
Para ter acesso à Consulta de Infertilidade da Maternidade Alfredo da Costa é necessário uma inscrição que poderá ser efectuada directamente pelo casal ou pelo seu médico assistente, mediante uma credencial ou carta com informação clínica. O casal será posteriormente convocado para uma consulta.
Atendendo a diversos dados epidemiológicos e às taxas de gravidez das diferentes terapêuticas, foram estabelecidos critérios de admissão à Consulta de Infertilidadeda MAC:
- Mulheres entre os 20 e os 38 anos;
- Homens entre os 20 e os 50 anos;
- Infertilidade ≥ 2 anos;
- Infertilidade ≥ 1 ano se mulher ≥ 35 anos ou com suspeita de factor de risco para
infertilidade.
Causas de Infertilidade
As causas de Infertilidade podem dividir-se em quatro grupos:
1. - Factor masculino (≈ 40%)
2. - Factor feminino (≈40%) - hormonal
- tracto genital: - F. Cervical
- F. uterino
- F. tuboperitoneal
3. - Causa mista (≈ 10%)
4. - Causa desconhecida (≈ 10%)
Devem também ser consideradas outras causas como as alterações imunológicas e as infeccões.
Investigação das causas de infertilidade
Para detectar a causa da dificuldade de concepção o médico assistente deve estabelecer um diálogo com o casal, esclarecer dúvidas e procurar recolher informação que possa ser útil na identificação dos factores implicados na infertilidade.
Devem ser abordados aspectos como:
- características dos ciclos menstruais;
- antecedentes médicos, obstétricos e cirúrgicos que possam alertar para alterações
do tracto genital;
- hábitos, profissão, antecedentes de infecção, cirurgia ou traumatismo do homem;
- caracterização da actividade sexual do casal.
É fundamental que o médico assistente peça exames de rotina para fazer uma adequada avaliação pré-concepcional do casal.
A investigação mais detalhada destes e de outros factores deverá ser feita pelo especialista mas, muitas vezes, uma investigação preliminar e pouco invasiva pode detectar alterações susceptíveis de serem resolvidas pelo médico assistente.
Quando a idade da mulher, a duração das queixas ou os dados recolhidos assim o indicarem, o casal deverá ser encaminhado para um centro especializado.
Consulta de Infertilidade – MAC
Na consulta de infertilidade da MAC, como em outros centros especializados, a investigação do casal infértil é feita de forma hierarquizada, tendo em conta as diferentes causas apontadas.
Na primeira consulta é feita uma história clínica pormenorizada do casal, abordando os aspectos anteriormente referidos.
O médico deverá fazer um exame físico geral à mulher, procurando detectar sinais de desordens hormonais ou outras alterações. Deverá ser feito um cuidadoso exame ginecológico.
Um aspecto importante da primeira consulta diz respeito à avaliação do impacto que a dificuldade em engravidar está a ter na vida do casal. Se for necessário o casal poderá ser referenciado para um acompanhamento em consulta de psicologia.
A investigação complementar poderá incluir:
- Fact. Masculino – espermograma, espermocultura.
- Fact. Ovulatório – curvas de temperatura basal, análises hormonais, ecografia.
- Fact. Cervical – teste pós-coital.
- Fact. Uterino – ecografia, histerossalpingografia, histeroscopia.
- Fact. Tuboperitoneal – histerossalpingografia, histerossonografia, laparoscopia.
Poderá ainda ser feita a pesquisa de anticorpos (fact. Imunológico) e de infecções como a Clamydia e a tuberculose genital.
Histerossalpingografia: exame radiológico com contraste para avaliação da cavidade uterina e da permeabilidade das trompas.
Histerossonografia: exame ecográfico com introdução de um liquido que permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilidade tubária.
Histeroscopia: exame que permite a visualização directa da cavidade uterina no sentido de detectar alterações que possam comprometer a implantação do embrião ou a evolução da gravidez.
Laparoscopia diagnóstica: cirurgia realizada sob anestesia geral que permite a visualização directa da cavidade abdominal e que possibilita a associação de alguns actos cirúrgicos.
Abordagem Terapêutica
Quando se termina a avaliação de um casal há que definir uma estratégia terapêutica. Para isto é necessário ter em conta a causa da infertilidade, a idade da mulher, a duração da infertilidade, os tratamentos anteriormente realizados e o custo das diferentes opções terapêuticas.
Problemas ovulatórios
Neste caso as alternativas terapêuticas incluem:
- indução da ovulação
- citrato de clomifeno (comprimidos)
- gonadotrofinas (injecções subcutâneas)
- coagulação puntiforme dos ovários (cirurgia laparoscópica)
- doação de ovócitos
- disponível em alguns centros.
Alterações do muco cervical
O tratamento destas situações pode incluir:
- antibioterapia (infecções)
- estrogénios (aumentam a permeabilidade do muco)
- inseminação artificial (associa a indução da ovulação com a colocação
directa de esperma tratado na cavidade uterina)
- técnicas de procriação medicamente assistida (PMA).
Esta abordagem é a escolhida para os casos de infertilidade de causa desconhecida, sendo este um dos motivos pelo qual a investigação do factor cervical tem vindo a diminuir.
Anomalias uterinas
Alterações uterinas como septos, miomas submucosos, polipos e sinéquias intra-uterinas podem estar implicadas na infetilidade sendo mandatória a sua correcção. A ressectoscopia (histeroscopia cirúrgica) é o tratamento adequado para estes casos.
Em alguns casos os miomas, mesmo que não deformem a cavidade uterina, devem ser removidos. A necessidade de realizar uma miomectomia por laparomia (incisão cutânea supra-púbica) depende dos sintomas da mulher, do tamanho, número e localização dos miomas.
Alterações tuboperitoneais
O tratamento destas situações pode envolver cirurgia reprodutiva ao nível das trompas. Esta pode efectuada por via laparoscópica ou por laparotomia.
- Adesiolise - remoção de aderencias entre as trompas e os outros orgãos pélvicos
ou o intestino.
- Salpingoplastia - abertura da extremidade tubária em casos de oclusão.
- Recanalização tubária – em casos de laqueação tubária prévia.
A Fertilização in Vitro (FIV) é uma forma efectiva de tratamento de todas os casos de infertilidade por factor tuboperitoneal e deve ser considerada como tratamento de primeira linha para os casos de doença tubária moderada a severa.
Endometriose
Existem diversas opções terapêuticas para mulheres com endometriose. Convém lembrar que a taxa de gravidez expontânea nos casos de infertilidade associada a endometriose mínima ou ligeira é considerável
Pode optar-se por um tratamento médico na tentativa de diminuir a extensão e os efeitos da endometriose. Os medicamentos usados incluem: pílula anticoncepcional, danazol e agonistas GnRh. São geralmente tomados por longos períodos e cada um tem vantagens e efeitos colaterais indesejáveis. No decorrer do tratamento não haverá gravidez mas são administrados na tentativa de aumentar as hipóteses de concepção após a sua suspensão.
Contudo, alguns especialistas defendem que a terapêutica médica da endometriose mínima ou ligeira não aumenta a fertilidade.
A abordagem cirúrgica parece aumentar a fertilidade nos casos de endometriose mínima ou moderada. Pretende-se destruir os focos de endometriose e as aderências por electrocoagulação ou laser. Em caso de quistos endometriais dos ovários com mais de 2/2,5 cm deve efectuar-se a quistectomia laparoscópica ou, se necessário, por laparotomia. Segundo os especialistas a abordagem cirúrgica da endometriose moderada a grave melhora o acesso para a colheita de ovócitos e aumenta a taxa de sucesso da FIV.
A inseminação artificial pode estar indicada nos casos de endometriose mínima ou ligeira, em mulheres com trompas permeáveis.
A FIV é efectiva em todos os graus de endometriose e deve ser o tratamento de escolha em mulheres com endometriose moderada ou grave.
Factor Masculino
Em alguns casos de infertilidade masculina a causa é corrigível. As opções terapêuticas podem incluir:
- Cuidados gerais de saúde - reduzir ou suspender o consumo de tabaco e bebidas alcoólicas;
- diminuir o peso;
- evitar a exposição a determinados agentes tóxicos.
- Medicamentos – o tratamento do factor masculino raramente é médico mas têm sido usados alguns fármacos como citrato de clomifeno, antibióticos e gonadotrofinas. São geralmente tratamentos longos.
- Cirurgia – o tratamento cirúrgico poderá estar indicado em casos de varicocelo ou vasectomia (reversão).
- IAC – casos de alterações ligeiras do esperma.
- Técnicas de procriação medicamente assistida: FIV, ICSI, TESE/ICSI
- IAD – inseminação com esperma de dador.
A opção terapêutica para um dado casal nem sempre é imediata. Depende de factores como a idade da mulher e a presença de outros factores de infertilidade associados.
Causa inexplicada
Perante uma infertilidade de causa desconhecida pode justificar-se uma atitude expectante já que, segundo diversos estudos, 50 a 60% destes casais engravidam espontaneamente em três anos. Após este tempo, ou se outro factor como a idade da mulher o indicar, dever-se-á avançar para IAC ou técnicas de PMA.
Técnicas de procriação medicamente assistida
Fertilização in Vitro
A FIV convencional é uma técnica que envolve a utilização de fármacos para induzir a produção de vários óvulos pelo ovário, segundo um esquema que exige monitorização cuidadosa, seguida da colheita dos óvulos por aspiração transvaginal ecoguiada (sob sedação). Os óvulos são posteriormente colocados em contacto com os espermatozoides em meio de cultura apropriado. Dos embriões resultantes, dois são transferidos para o útero da mulher. Em caso de restarem embriões de qualidade serão congelados (criopreservação) para utilização posterior (ciclo de transferência de embriões congelados - TEC - sem necessidade de nova estimulação ovárica).
Injecção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
A ICSI foi desenvolvida para a resolução do factor masculino. Consiste na injecção de um único espermatozoide no citoplasma do ovócito.
Esta técnica é recomendada para:
- casais sem fertilização ou baixa taxa de fertilização em ciclo FIV anterior;
- homens com alterações acentuadas no número, mobilidade e percentagem de formas normais dos espermatozoides, ou que apresentam níveis elevados de anticorpos anti-esperma;
- homens com azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado), em que os espermatozoides foram obtidos por biópsia testicular (TESE);
- quando se utiliza esperma congelado com alterações no número e qualidade dos espermatozoides.
Autoconservação de esperma
Na Unidade de Medicina de Reprodução da MAC é ainda possível proceder à autoconservação de esperma. Em certas doenças como tumores malignos ou outras que impliquem terapêuticas potencialmente esterilizantes (exemplos: quimioterapia, radioterapia), a preservação da fertilidade masculina implica o congelamento de esperma, preferencialmente, antes do início dos tratamentos.
Para solicitar o congelamento de esperma o doente ou o seu médico assistente deve contactar a Unidade para marcar a colheita. O doente deverá ser portador de um relatório da sua situação clínica, bem como de análises recentes (VDRL, AgHbs, Ac HCV, HIV 1 e 2).
No dia da colheita será assinado um termo de responsabilidade no qual são especificadas as condições de utilização do esperma.
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